Самопроизвольный аборт (выкидыш)

Самопроизвольным выкидышем считают потерю плода до 24 недели беременности. Частота данного осложнения составляет 5-15% от общего количества беременностей. Одна из семи клинически диагностированных беременностей заканчивается абортом, в течение первых 14 недель беременности. Повторный ранний самопроизвольный аборт встречается у 1-2%  супружеских пар. В условиях снижения воспроизводства ухудшения показателей соматического и репродуктивного здоровья населения сохранение каждого жизнеспособного плода становится одной из самых актуальных задач.

Код по МКБ-10

О03 - Самопроизвольный аборт

• О03.0 - Неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
• О03.1 - Неполный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
• О03.2 - Неполный аборт, осложнившийся эмболией
• О03.3 - Неполный аборт с другими и неуточненными осложнениями
• О03.4 - Неполный аборт без осложнений
• О03.5 - Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
• О03.6 - Полный или неуточненный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
• О03.7 - Полный или неуточненный аборт, осложнившийся эмболией
• О03.8 - Полный или неуточненный аборт с другими или неуточненными осложнениями
• О03.9 - Полный или неуточненный аборт без осложнений

Классификация причин и этиология самопроизвольного аборта

Достаточно исчерпывающее и глубокое изучение этиологических факторов естественного выкидыша облегчается установлением полной и детализированной классификации. Непосредственные причины, вызывающие самопроизвольный выкидыш, могут быть разделены на следующие четыре группы:

1. Патологическое состояние матери.
2. Патологическое состояние плода.
3. Заболевания отца.
4. Внешние причины.

Гораздо больший интерес возбуждают этиологические факторы, которые встречаются из года в год все чаще в нарастающем количестве. Эти факторы, в большинстве случаев, возникают с патологическим состоянием матери и полового аппарата в особенности. Нередко причинные факторы одной группы (например, заболевание плода), находятся в прямой зависимости от другой (например, заболеваний матери). Весьма часто разнородные причины сочетаются, и в результате комбинированного их взаимодействия наступает самопроизвольный аборт. В таких случаях следует отличать основной причинный фактор от добавочного.

Основной или предрасполагающий этиологический фактор чаще всего должен отнесен за счет патологического состояния материнского организма, а добавочный – за счет многочисленной и разнообразной группы внешних причин.

Патологическое состояние матери

Локализированные изменения гениталий

Матка:

• Эндометрий: воспаление, гиперплазия, туберкулез и новообразования (карцинома).
  В группе заболеваний матери большое практическое значение имеют заболевания плодовместилища. Эндоцервициты и эндометриты со значительным распространением гонорреи и искусственных абортов получили весьма широкое распространение.
  Вполне понятным становится стремление выяснить ту роль, которую играет воспалительный процесс и связанные с ним изменения в слизистой оболочке цервикального канала и полости матки в этиологии самопроизвольных абортов. Сам по себе воспалительный процесс в эндометрии может явиться предрасполагающим к самопроизвольному выкидышу фактором вследствие большого притока крови (воспалительная гиперемия) и переполнения стенок кровеносных сосудов с последующим кровоизлиянием в слизистую оболочку матки, а также вследствие того, что воспаленный орган становится более возбудимым.
  Нередко бывает достаточно самой ничтожной причины, чтобы вызвать столь энергичные сокращения маточной мускулатуры, при которых изгнание плода становится неизбежным. Еще легче наступает оно, когда воспалительный процесс находится в состоянии обострения. Под влиянием усиливающегося обострения связь плода со стенкой матки может быть нарушена.
  В зависимости от времени этого нарушения и произойдет либо ранний, либо поздний аборт. Это будет зависеть от степени повреждения эндометрия. Неповрежденный участок эндометрия может предоставить благоприятную почву для развития яйца в ранние сроки беременности и оказаться совершенно недостаточным в более поздний срок, когда образующаяся плацента растет не только в глубину, но и по поверхности. В таких случаях может возникнуть несоответствие между величиною плаценты и размерами плода. Еще чаше наступает самопроизвольный аборт, когда к эндометриту, как к предрасполагающему фактору, присоединяется добавочный этиологический момент, как например, травма.
• Миометрий: воспаление, миома.
  Как анатомические, так и функциональные нарушения миометрия, несомненно, могут послужить непосредственной причиной аборта. Хронический метрит, для которого является характерными круглоклеточная инфильтрация в ранней стадии и рубцовые образования в поздней, также может явиться причиной самопроизвольного выкидыша. Существенное значение в этиологии самопроизвольного аборта имеет также фиброзная атрофия миометрия. Наступающая после воспалительных процессов на почве искусственного аборта или после не нормально продолжительной лактации.
  При миомах и фибромиомах аборт наступает в 10-12% случаев. Из различных форм фибромиом, выкидыш наиболее часто наблюдается при субмукозных узлах. Но и при интерстициальных фиброидах, особенно, когда узлов много. В 20% случаев легко наступает отделение плодного яйца, т. к. фиброзно перерожденная стенка матки служит недостаточной почвой для плацентации и развития яйца.
• Периметрит.
• Пороки развития.
• Девиации.
  Этот фактор играет более значительную роль в этиологии позднего самопроизвольного, нежели раннего аборта. Из всех девиаций матки ретрофлексия служит наиболее частой причиной выкидыша. Фиксированные ретро девиации на почве периметрических тяжей или плоскостных сращений, затрудняющие или вовсе препятствующие выхождению матки из полости малого таза. Еще до того, как развернется весь грозный симптомокомплекс ущемления беременной матки, наступающие периодические сокращения маточной мускулатуры и мышц круглых связок могут обусловить отделение яйца и привести к играющему в данном случае известную терапевтическую роль - выкидышу. Обычно последний происходит на 4-м месяце беременности, когда матка должна, но не может покинуть полость малого таза.
  При патологической антефлексии беременность прерывается значительно реже, чем при ретрофлексии.
• Разрывы шейки матки, высокая ампутация шейки матки.
  При опущениях шейки матки беременности зависит от степени опущения и, главным образом, от способности беременной матки расти вверх, в свободную тазовую полость. Если беременная матка при полном выпадении находится за пределами наружных гениталий, то преждевременное прерывание беременности неминуемо. Точно также при разрывах шейки матки или после высоких ампутаций влагалищной части течение беременности нарушается изгнанием плода.

Придатки матки:

• Трубы.
• Яичники.
  Заболевание труб, яичников, околоматочной клетчатки и тазовой брюшины заслуживают внимания потому, что они ведут частью к распространению воспалительного процесса на матку, частью к затруднению роста беременной матки на почве сращений. Сочетание беременности и воспаления придатков может наступить: при уже существовавшем до беременности воспалительном процессе в придатках; воспалительный процесс возник после наступления беременности.
  Опухоли яичников и большие параметрические эксудаты также приводят к аборту и преждевременным родам. Выкидыш при пиосальпинксе, является таким серьезным, как и при ущемлении беременной матки, так как длительное растяжение растущей маткой пиосальпинкса может привести ко вскрытию с проникновением вирулентного содержимого в полость брюшины и последующим перитонитом.
• Параметрит.
• Тазовая брюшина.

Локализированные заболевания других органов

• Мочевые пути.
  Беременность при пузырно-влагалищных фистулах часто прерывается, по Цангемейстеру, или на почве инфекции или вследствие одновременно имеющих место разрывов шейки матки. Влияние пиэлита и заболеваний мочеточников на беременность оказывается весьма неблагоприятным образом, и она весьма часто заканчивается спонтанным выкидышем. Особое значение приобретает та форма пиэлита, которая осложняется заболеванием почечной паренхимы.
  Довольно трудно бывает дифференцировать так называемую почку беременных от нефрита. Нефрит беременных обычно приводит к образованию множества белых инфарктов в последе, нарушающих продвижение крови по маточно-плацентарным сосудам и обуславливает гибельную для плода отслойку планцеты. Кроме того, причину выкидыша следует искать также и в задержке в крови токсических веществ обратного метаморфоза.
• Кишечник - аппендицит.
  Из всех заболеваний кишечника чаще всего приводят к выкидышу кишечная непроходимость и аппендицит. Течение беременности при аппендиците находится в прямой зависимости от формы воспаления червеобразного отростка. Неосложненный катарральный аппендицит в большинстве случаев не нарушает течения беременности. При острых формах его, особенно гнойных, с вовлечением в процесс брюшины, примерно, в половине всех случаев наступает прерывание беременности, вследствие раздражения брюшины, рефлекторно вызывающего маточные сокращения.
  Но и при хронической форме аппендицита никто не может гарантировать нормальное течение беременности, так как не только острый, но и хронический таит в себе опасности осложнения самопроизвольным абортом, вследствие того, что беременность может вызвать обострение затихшего процесса.
• Сердце.
  Заболевания сердца играют большую роль в этиологии поздних, чем ранних выкидышей. По мере увеличения матки, а следовательно, и ее сосудов, увеличивается и общее количество крови. При пороках сердца нередко наступают расстройства динамического характера, приводящие к застойным гиперемиям органов и тканей малого таза. А роль гиперемии маточно-плацентарных сосудов в этиологии выкидыша весьма значительна. Недостаточность двустворчатого клапана и аорты в 4 раза чаще приводит к выкидышу, чем другие пороки сердца. Наступление аборта при рецидивирующем эндокардите может быть обусловлено кроме расстройства компенсации также и лихорадочным состоянием.
  У первородящих самопроизвольный аборт наступает реже, чем у повторнородящих.
• Органы дыхания.
  Как острый, так и хронический бронхит не имеют большого практического значения для этилогии преждевременного прерывания беременности. Более значительное место занимает крупозная пневмония. В половине случаев крупозной пневмонии, как правило, наступает преждевременное прерывание беременности. В поздние сроки беременности выкидыш происходит в 2 раза чаще, нежели в ранние месяцы.
• Печень.
  Исход беременности при желчнокаменной болезни зависит от течения этой болезни и от того, наступают ли осложнения воспалительного характера. При неосложненном холелитиазисе беременность чаще всего правильно развивается до своего нормального конца. В тех случаях, когда воспалительный процесс переходит в желчный пузырь, глубокие желчные ходы, паренхиму печени, нарушение беременности - явление не такое уже редкое.

Внутрисекторные расстройства

Из всей сложной системы желез внутренней секреции можно выделить желтое тело, щитовидную железу, эпителиальные тельца. Их органические или функциональные расстройства могут привести к преждевременному прерыванию беременности. Функциональные расстройства желтого тела могут привести к аборту, но только в ранние сроки беременности, так как в более поздние месяцы (4-5 месяц) желтое тело регрессирует, и выпадение его функции на течение беременности.

В отношении роли щитовидных желез имеются указания на то, что в некоторых этиологически неясных случаях, самопроизвольный аборт происходит на почве гипотиреоидизма (Базедова болезнь). Гибель плода при базедовизме объясняется или токсическим влиянием или наступающим в этих случаях ретроплацентарным кровоизлиянием. Наклонность к самопроизвольному аборту при гиперфункции эпителиальных телец, равно как и при тетании, обусловленной их пониженной функциональной деятельностью.

Инфекционные заболевания

Острые:

• тиф брюшной, сыпной и обратный;
• холера;
• оспа;
• дифтерия;
• скарлатина;
• корь;
• рожа;
• грипп;
• ангина;
• малярия;
• дизентирия;
• летаргический энцефалит;
• инфекции абортбациллами.

Острые инфекционные заболевания у беременных всегда требуют самого серьезного внимания, так как в большем проценте случаев беременность преждевременно прерывается. Механизм выкидыша различен и находится в зависимости от рода инфекции. При некоторых инфекциях возбудители могут переходить непосредственно от матери к плоду и служить причиной его смерти. При других инфекционных заболеваниях, для которых переход возбудителя от матери к плоду является неустановленным, выкидыш может быть обусловлен поступлением токсинов в кровяное русло плода.

Кроме того, действие высокой температуры, которой обычно сопровождается большинство острых инфекционных заболеваний, придается особое значение. Плод, имеющий более высокую t⁰, чем у матери, может погибнуть от перегревания. Если высокая t⁰ матери продержится несколько дней, кроме того, высокая t⁰ матери повышает возбудимость матки и приводит к схваткам с последующим отделением яйца.

Хронические инфекции:

• Сифилис.
  Для аборта ранних сроков сифилис, как этиологический фактор, почти полностью должен быть исключен. Только в поздние месяцы он приводит к гибели плода и его преждевременному изгнанию. Характерным для сифилиса является не просто преждевременные роды, а роды "разложившимся плодом". Чем ближе к зачатию произошло заражение матери, тем сильнее влияние инфекции на плод и тем раньше наступает изгнание плода. Выкидыш наступает неизбежно, если одновременно с оплодотворением происходит заражение матери сифилисом, лечение начато несвоевременно или проводится недостаточно интенсивно. Точно также и заражение во время беременности приводит в большинстве случаев к аборту. Плод погибает или вследствие сифилитического поражения его органов, или вследствие изменений со стороны ворсинок на почве эндартериита и пролиферации клеток стромы ворсинок.
• Туберкулез.
  На течение беременности туберкулез легких оказывает сравнительно незначительное влияние. Преждевременные роды на 8-м и 9-м месяце при активной форме туберкулеза наступают в 40% случаев, а между 5 и 7 месяцами лишь в 14%.

Патологическое состояние плодного яйца

Плод:

• Заболевания инфекционные.
  Сюда относятся те из инфекционных заболеваний матери, переход которых от матери к плоду достоверно установлен путем нахождения возбудителя инфекций в плоде или клиническими проявлениями у плода инфекционного заболевания, хотя возбудитель этого заболевания еще вовсе неизвестен.
• Химико-токсические повреждения.
  Химические вещества, которые обладают способностью проникновения от матери через плаценту в органы плода, считаются токсичными. К этим веществам относят хлороформ, светильный газ, окись углерода, опий, вератрин, сулему, фосфор и др.

Придаточные части плода:

• Пуповина.
  Перекручивание пуповины хотя и может служить причиной аборта, но не имеет большого практического значения, так как наблюдается редко. Больший интерес вызывает плевистое прикрепление пупочного канатика, значение которого для генеза самопроизвольного выкидыша намного больше. Поскольку пупочный канатик при оболочном прикреплении пуповины прикрепляется не к богатой сосудами децидуальной оболочке, а к плохо васкуляризионной отпадающей оболочке, становятся вполне понятными те затруднения в кровоснабжении плода, которые могут при этом наступить. Беспрепятственное развитие плода зависит от состояния тех соединительных сосудов, которые образуются между местом крепления пуповины и богатой сосудами децидуальной оболочки;
• Хорион;
• Послед (инфаркт, кисты).

Заболевания отца

1. Сифилис;
2. Профессиональные заболевания.

Из профессиональных заболеваний отца, могущих влиять на течение беременности, необходимо отметить те, которое причиняются на производстве со свинцом (свинцовые рудники, фабрики, типографии и т.д.).

Внешние причины

1. Механические травмы: энергичное комбинированное исследование, инструментальное повреждение шейки матки: вытягивание шейки щипцами Мюзо, частый и бурный секс;
   Их обычно делят на травмы матки и травмы других органов или частей организма. К травмам матки в свою очередь причисляют как непосредственные повреждения или ушибы, нанесенные самой матке, так и косвенно - сотрясение тела или внезапное повышение внутрибрюшного давления. Травмы первого порядка, сопровождающиеся сотрясением всего ил части тела, обычно имеют место при падении, езде по железной дороге, на автомобиле, верхом или при ударах, нанесенных в нижнюю часть живота. Вскоре после травмы наступают болевые ощущения или ощущения тяжести, как будто внизу живота что-то порвалось, а затем наступает кровотечение и схватки, заканчивающиеся через короткий промежуток времени изгнанием яйца.
   К непосредственным или косвенным травмам, которые могут привести к преждевременному прерыванию беременности, относятся также хирургические операции половых органов, кишечника, молочной железы, носовой полости и наркоза.
2. Химические травмы: никотин, морфий, хлороформ, алкоголь, хлорал гидрат, мышьяк и другие;
3. Электрические травмы: гальванизация, фарадизация, ионтофорез, лучи рентгена;
4. Психические травмы: испуг, душевные потрясения, обморок.
   Влияние психогенной травмы на течение беременности оказывается весьма разнообразным. В то время как у одних весьма тяжелые душевные потрясения не оказывают особого влияния, у других не особенно сильный испуг, может привести к самопроизвольному аборту. Психотравма легко приводит к нему, если она нанесена женщине с патологическим состоянием половой сферы. В особенности, когда она комбинируется с девиацией матки. Тогда внезапные сокращения мускулатуры (как результат психической травмы) гиперемированной матки (как результат девиации) ещё больше затрудняют отток крови из маточных вен. Это обуславливает кровоизлияние между плацентой и маткой, что приводит к преждевременному отделению яйца от маточной стенки.

Признаки и симптомы самопроизвольного аборта

Изгнание яйца может совершиться различным образом. Либо яйцо и истинная отпадающая оболочка изгоняются одновременно, тогда говорят об одномоментном или типическом аборте, либо части яйца выходят в различные промежутки времени — двухмоментный (или атипический) аборт.

При одномоментном способе яйцо извергается или целиком окруженное всеми оболочками, в том числе и децидуальною, или оно тянет последнюю непосредственно за собой. В клиническом отношении эту форму аборта не без основания считают наиболее благоприятной, так как при ней все маточное содержимое удаляется сразу. При таком механизме аборта опасность кровотечения и инфекции минимальна.

При двухмоментном аборте различают четыре способа выхождения яйца и оболочек:

1. Вместе с яйцом отторгается оболочка (d. reflexa) и отпадающая оболочка (d.vera) выходит позже. Такой механизм изгнания наблюдается между 3 и 5 месяцами беременности.
2. Яйцо извергается в ворсинчатой оболочке — оболочки (d. reflexa и d.vera) отходят позже. Такой механизм изгнания обыкновенно присущ яйцу в ранней стадии развития.
3. В тех, сравнительно редких случаях, когда оболочка (d. reflexa) и ворсинчатая оболочка разрываются, плод может выскользнуть наружу в одной только оболочке. Остальные оболочки выходят позже. Эта форма аборта может иметь место только тогда, когда водная оболочка еще не плотно прилегает к хориону, т. е. в первые месяцы беременности.
4. Плод изолированно изгоняется наружу после разрыва оболочек и пуповины. Все оболочки задерживаются и отходят из полости матки лишь через некоторый промежуток времени. Такой способ изгнания плода по типу родов имеет место во вторую половину беременности.

Для выкидыша в первые три месяца беременности первым важнейшим признаком служит кровотечение. Им характеризуется начало выкидыша, оно часто продолжается все время, пока выкидыш сам не заканчивается или не будет закончен искусственно. Кровотечение, нередко весьма значительное, зависит от того, что в эти месяцы слизистая матки представляет толстую, богато снабженную кровью децидуальную оболочку, выстилающую всю внутреннюю поверхность матки (плод же со своими оболочками водной и ворсинчатой занимает относительно мало места).

При обильных кровотечениях вытекает преимущественно жидкая кровь, при незначительных - она обыкновенно более темной окраски. Опасное атоническое кровотечение в первые 3 месяца беременности после самостоятельного изгнания всего плодного яйца обыкновенно не наблюдается.

Второй существенный признак аборта — это схваткообразные боли, локализирующиеся в крестце и нижней части живота. Сила и длительность схваток не всегда бывают одинаковыми. В то время, как одни жалуются на весьма значительные боли, другие переносят их очень легко или вовсе не воспринимают никакой боли. Болезненность схваток более выражена у первобеременных, чем у повторнородящих и менее значительна в первые два месяца беременности, чем в остальные.

Третьим симптомом является выхождением плодного яйца или частей его. Полное вырождение плодного яйца, по типу одномоментного самопроизвольного аборта, чаще встречается в первые 10 недель беременности. Позже этого срока аборт чаще всего протекает по двухмоментному типу.

При беременности старше 3 месяцев отпадающая оболочка истончается, а плод становится больше. Поэтому при позднем выкидыше кровотечение выражено меньше; резче выступает второй симптом аборта — схватки. Благодаря последним, происходит размягчение шейки с последующим раскрытием внутреннего зева и верхней части шейного канала. Так как в дальнейшем вертикальный канал сливается с полостью матки, то и происходит постепенное укорочение цервикального канала.