Беременная девушка в профиль картинкаВ зависимости от механизма, характера течения и требуемого осмотра,
виды самопроизвольного аборта разделяются на:

  1. Угрожающий аборт.
  2. Начавшийся.
  3. Незаконченный.
  4. Затянувшийся.
  5. Законченный.

Угрожающий аборт

Нарушения целости между яйцом и децидуальной оболочкой могут быть различной степени. В тех случаях, когда отделение яйца произошло на незначительном протяжении и оказывается непродолжительным, произошедшее нарушение не исключает возможности дальнейшего развития плода, говорят об угрожающем выкидыше. Выступившая между яйцом и децидуальной оболочкой кровь может рассосаться. Не каждое кровотечение из матки при ранней беременности означает начало ничем неудержимого изгнания плодного яйца. Не только при ранних, но и при более поздних сроках беременности приходится наблюдать при соответствующей терапии приостановление кровотечения и дальнейшее развитие до нормального конца беременности. Схваткообразные боли, при угрожающем выкидыше незначительны или даже вовсе отсутствуют.

Терапия. Если влагалищная часть матки сохранила свою форму, нет сильных схваток, околоплодные воды (для более поздних сроков беременности) не отошли, соответствующими назначениями и режимом нередко удается оправдать надежды на сохранение беременности. На первом месте должен быть поставлен длительный (2-3 недели) постельный покой с запрещением резких движений даже в постели. Само собою, разумеется, что течение этого времени должно быть рекомендовано также полное половое воздержание. Назначается легкая диета. Внутреннее исследование рекомендуется делать одним пальцем, введенным во влагалище, а повторное внутреннее исследование без показаний (усиление схваток, кровотечение и т. д.) вовсе не производить. Спринцевания, хотя бы с лекарственными средствами, лед на живот, тампонация влагалища противопоказаны. При запорах — очистительная клизма, слабительное запрещено. Больной разрешают подняться с постели и вернуться к ее обычным занятиям не раньше, чем через неделю после того, как кровотечение прекратится.

Начавшийся аборт

Провести точную границу между этой формой и угрожающим абортом весьма трудно. Степень кровотечения и при этой форме весьма различна. Но в большинстве случаев наступающая и усиливающаяся сократительная деятельность матки приводит к постепенному раскрытию шейного канала и свидетельствует о том, что выкидыш начался. Плод со всеми оболочками находится еще в полости матки, хотя произошла уже полная отслойка плодного яйца от маточной стенки.

Лечение. В недалеко зашедших случаях начавшегося аборта назначения остаются те же, что и для угрожающего выкидыша. Но при начавшемся аборте они оказываются еще менее действительными, и чаще приходится прибегать к оперативному удалению плодного яйца. Трудность правильного выбора момента для оперативного осмотра зависит от невозможности определить площадь отслойки плода без введения пальца в полость матки‚ что либо невозможно из-за недостаточности раскрытия цервикального канала, либо само по сущности своей является началом оперативного вмешательства.

Но в тех случаях, когда у наблюдающего врача имеется уверенность в том, что беременность не может получить своего дальнейшего развития, было бы нецелесообразно медлить с оперативным осмотром. Потому что длительное пребывание в постели, при не значительных кровопотерях, опасность инфекции может привести к излишней потере трудоспособности.

Незаконченный аборт

Сократительная деятельность маточной мускулатуры при аборте бывает нередко настолько слабой, что яйцо выходит не полностью. Части последа и оболочек могут задержаться на долгое время. Чаще всего при этом яйцо выходит мелкими частями. Задержанию частей последа и оболочек содействует нередко наблюдаемое закрытие маточного зева после выхождения плода. Аборт с таким течением называется незаконченным или неполным. Задерживающиеся остатки плодного яйца препятствуют обратному развитию (сокращению) матки. Вот почему неполный аборт сопровождается наиболее продолжительным и сильным кровотечением.

С другой стороны, внедрившиеся из влагалища в полость матки микробы (или введенные туда при производстве подпольного аборта), найдя в задержавшихся остатках плаценты и кровяных сгустках весьма благоприятную почву для своего развития, нередко приводят к возникновению сначала местной, а затем и общей инфекции, если больные остаются без надлежащего осмотра. Матка при неполных абортах остается увеличенной (чем больше, тем крупнее оставшиеся части последа) и мягковатой (не всегда) консистенции. Цервикальный канал остается проходимым недолго.

Как уже было отмечено, кровотечение является наиболее сильным при неполном аборте. Оно может по временам затихать с тем, чтобы потом возобновиться с еще большей силой. Затянувшееся на долгое время, оно может привести к тяжелой форме малокровия, которое отражается весьма серьезно на здоровье больных. Полное прекращение кровотечения наступает либо после самостоятельного, либо после оперативного удаления остатков плодного яйца.

Поэтому в настоящее время полагают, что к искусственному удалению остатков плодного яйца, если они самостоятельно не выходят, надо приступить не позже, чем через 3-4 часа после выхождения плода.

Удаление остатков плодного яйца производят инструментальным или ручным способом. До настоящего времени оба эти способа конкурируют друг с другом, что объясняется тем, что каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Достоинства пальцевого удаления заключаются в том, что палец отчетливо осязает стенку матки и ясно различает рыхлые кусочки плодного яйца. Что является более бережным, чем инструмент в смысле нанесения повреждений стенкам матки.

К недостаткам этого способа относится:

  • не во всех случаях неполного аборта имеется достаточное для проведения пальца раскрытие шейного канала, часто приходится прибегать к предварительному инструментальному расширению цервикального канала;
  • манипуляции указательного пальца в полости матки при помощи другой руки, обхватывающей снаружи матку и стремящейся натянуть матку, на подобие перчатки, на палец, находящийся внутри матки — весьма болезненны и у чувствительных больных приводят к необходимости пользоваться наркозом.
  • палец вносит различные формы микробов, в том числе и патогенные из влагалища в шейку и в полость матки, что и приводит к более высокой заболеваемости после удаления остатков пальцем, чем после инструментального метода.

Достоинства последнего метода: при нем нет необходимости в раскрытии до ширины пальца, можно ограничиться при небольших сроках беременности расширением до № 12 Гегара; значительно реже приходится прибегать к наркозу; меньше опасности занести инфекцию. Недостатками этого метода является несовершенство контроля полости матки, т. е. трудность определения, все ли остатки плодного яйца удалены. Второй существенный недостаток-опасность повреждений и среди них прободения матки, в первую очередь. Отсюда становится понятным, почему многие врачи в первые 10-12 недель опорожнение матки производят выскабливанием кюреткой, а в более поздние сроки применяют пальцевый метод.

Затянувшийся аборт

Чем сильнее выражена сократительная деятельность матки, тем быстрее протекает выкидыш. В отдельных случаях наблюдается такое течение: наступают схватки с кровотечением, которые вскоре прекращаются. Через некоторое время маточные сокращения и кровотечение возобновляются, а затем снова затихают или вовсе прекращаются. Иногда кровотечение возобновляется без схваток (точнее без ощущаемых больной схваток), то усиливаясь‚ то уменьшаясь. Такое течение выкидыша длится неделями и известно среди акушеров под названием затянувшегося.

В ряде случаев затянувшегося аборта соскобы подвергнутые исследованию под микроскопом, показали в результатах обильное развитие в последе плотной фиброзной ткани. Среди последней попадались измененные децидуальные клетки. Собственный слой слизистой также оказывался переродившемся в плотную фиброзную ткань. Таким образом, фиброзное перерождение оказывалось настолько значительным, что можно говорить о настоящем фиброматозе плаценты.

Волокна фиброзной ткани картинка

Фиброматоз плаценты. 1 — волокна фиброзной ткани; 2 — децидуальные клетки среди волокон.

Является ли это фиброзное перерождение плацентарной и децидуальной тканей первичным, имеющим непосредственное отношение, к причинным факторам выкидыша или вторичным, после гибели яйца, решить весьма трудно. Связь между этим перерождением и клинической формой аборта не случайна. Не вследствие одной только недостаточной сократительной способности маточной мускулатуры, происходит описываемая форма аборта и изменения в самом плодном яйце. Например, фиброматоз плаценты и децидуальной оболочки, могут иметь причинное отношение к затягиванию процессов изгнания всех частей плодного яйца.

Опасности, последствия и лечение — как при неполном аборте.

Полный или законченный аборт

В данном случае плодное яйцо со всеми своими придаточными частями выходит целиком неповрежденным или, хотя и выходит частями, но все же в конечном результате наступает самопроизвольное опорожнение полости матки.

Распознавание будет более легким, если врач сам наблюдает, выходящие части яйца или больные догадаются сохранить и представить ему все изгнанное из половых частей.

Если же отошедшие части яйца не сохранены, то диагностику приходится ставить на основании найденной клинической картины. Уменьшение матки до нормальных размеров, сравнительно плотная ее консистенция, закрытый цервикальный канал, прекращение схваток и кровотечения свидетельствуют о том, что аборт закончен. Но и при задержании маленьких частиц плодного яйца может наблюдаться такая же картина.

Проходимость цервикального канала и возобновляющееся кровотечение всегда должны возбуждать подозрение.

В таких случаях, при соблюдении правил строгой асептики, приходится войти пальцем‚ в полость матки и подвергнуть обследованию ее стенки. При ощупывании особого внимания заслуживает место бывшего прикрепления последа (плацентарная площадка). На этом месте чаще всего задерживаются остатки плодного яйца (децидуальные остатки) и которое оказывается шероховатым по сравнению с остальной гладкой слизистой матки.

Осложнения самопроизвольного аборта

Цервикальный аборт

Зародыш в цервикальном канале картинка

Цервикальный аборт.

У нерожавших наблюдается иногда такое течение выкидыша: плодное яйцо вышло из полости матки и вступило через раскрывшийся внутренний зев в расширенный цервикальный канал, но долго не может преодолеть сопротивление ригидного не раскрывающегося наружного зева.

Шейка матка, как видно на картинке (цервикальный аборт), баллонообразно растянута. Требуется продолжительное время, чтобы раскрыть наружный зев, как это бывает, например, у пожилых первобеременных женщин, на почве гиперлазии соединительной ткани и тогда в дальнейшем аборт протекает без осложнений. В отдельных случаях, когда раскрытие наружного зева вовсе оказывается невозможным (рубцовые сужения его, структуры, полученные на почве лучелечения рентгеном или радием), тогда, на почве перерастяжения стенки шейки преимущественно, возникает ее разрыв.

Имеются случаи возникновения на почве цервикального аборта шеечно-влагалищных фистул.

В весьма редких случаях вследствие значительного стеноза влагалища, врожденного или возникшего после операции, изгнанный из матки плод может застрять во влагалище. Немецкие ученые выделяют такие случаи в отдельную клиническую форму осложненного аборта и называют ее «вагинальным абортом».

Выкидыш несостоявшийся

Когда плод погибает, то по тому или иному способу механизма, через больший или меньший отрезок времени, плодное яйцо изгоняется из матки наружу. Наряду с этими, часто наблюдаемыми случаями встречаются и такие, когда происходит длительное задержание погибшего плода в полости матки. Между наступлением гибели плода и его изгнанием проходит от 6 недель до года и более.

Начиная с 6-7 недель задержки плодного яйца в полости матки можно считать, что имеется дело с несостоявшимся выкидышем, так как этот срок является максимальным для изгнания при нормальных условиях плода после его смерти. К причинным моментам длительного задержания погибшего плода относят весьма разнообразные патологические состояния преимущественно матки:

  • эндометрит;
  • хронический метрит;
  • периметрит;
  • девиации матки;
  • истончение стенок матки;
  • неподатливость или сужение внутреннего зева и др.

Некоторые исследователи считают, что проблема не только в матке или других отделах материнского организма (расстройства корреляции внутренней секреции яичника, плаценты, мозгового придатка), но и в самом плодном яйце могут скрываться причины длительного его задержания. Ведь до 4-го месяца придаточные части плодного яйца питаются лучше, чем сам эмбрион. Даже после его смерти эти части, прилегающие к слизистой оболочке (d. Serotina) могут долго еще сохранить свои функции и способствовать как бы терпеливому отношению со стороны матки к такого рода инородному телу.

В некоторых случаях длительного пребывания погибшего плода в полости матки, больные жалуются на болезненное состояние: озноб, неприятный вкус во рту, тошноты, слабость и подавленное состояние духа.

Диагностика в первую половину беременности встречает некоторые затруднения из-за отсутствия в это время верных симптомов беременности (движения и сердцебиения пледа). В это время поставить достоверный диагноз остановившегося развития беременности на основании однократного исследования невозможно. Если при повторных исследованиях (через 2-3 недели) констатируется отсутствие увеличения матки или даже уменьшение размеров ее, тогда диагноз не вызывает сомнений. Во вторую половину беременности диагностика оказывается более легкой. Исчезновение до этого наблюдавшихся движений плода и сердцебиения его, наряду с прекращением роста размеров матки или даже уменьшением ее являются общеизвестными надежными данными для распознавания гибели плода.

Терапия. До настоящего времени нет согласия во взглядах на терапию несостоявшегося выкидыша. Некоторые врачи предлагают активное вмешательство, так как пребывание мертвого плодного яйца в полости матки не безразлично для здоровья матери. Большинство рекомендуют выжидательный метод, как более осторожный и бережный. Но при непременном условии тщательного наблюдения за больной, переходя к активному вмешательству в виде удаления задержавшихся частей плодного яйца, если появлялись тревожные признаки со стороны половой сферы или общего состояния (кровотечения и т. п.). Длительное задержание плода и его придаточных частей в полости матки может привести к таким патологоанатомическим изменениям под названием мясной занос, мацерация‚ мумификация и петрификация (образование литопедиона) плода.

Кровотечение и анемия

Случаи кровотечения при выкидышах в первую половину беременности со смертельным исходом, встречаются сравнительно редко. Особенно тревожными являются те обильные кровопотери, которые имеют место у абортирующих с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Большое практическое значение приобретает значительное кровотечение, когда оно предшествует инфекции. Разумеется, что у обескровленных инфекция дает более плохой исход, чем у больных, потерявших немного крови.

Не только при инфекции гемолитическим стрептококком, но и менее вирулентными микробами могут наступить тяжелые формы малокровия. Но и без инфекции, вследствие одних лишь значительных кровопотерь, возникающая анемия оставляет глубокие следы и нередко надолго лишает больных их обычной трудоспособности.

Инфицированный (лихорадочный) аборт

При неполных выкидышах не только криминального происхождения, но и с самопроизвольным началом и течением благодаря раскрытию цервикального канала, а еще легче по свисающим во влагалище частям плодного яйца и кровяным сгусткам, в полость матки могут проникнуть различного характера микроорганизмы. В задержавшихся остатках плодного яйца и кровяных сгустках они находят благоприятную среду для своего развития. Особенно тяжело протекает заболевание, когда в содержащую остатки плодного яйца полость матки проникнут такие патогенные микробы, как стрепто — стафилококки и кишечная палочка.

Те же возбудители, та же картина заболевания, что и при послеродовом сепсисе наблюдаются и при септическом аборте. Озноб, учащенный пульс, повышенная температура обычно характеризуют инфицированный (лихорадочный аборт). При нем так же, как и при пуэрперальной инфекции различают экзогенную (занесение микробов инструментами или жидкостями извне) и эндогенную (занесение из вульвы, из влагалища) инфекции. Эндогенная инфекция может возникнуть так же благодаря самостоятельному переходу инфекции вверх из вульвы и влагалища. Это делается возможным, как уже было сказано, когда шейный канал приоткрыт и из него свисают части плодного яйца.

Спонтанно возникающая эндогенная инфекция протекает обычно легче, чем экзогенная, но и при ней наблюдаются тяжелые случаи со смертельным исходом.

Инфекция, поступившая в матку, может внедриться в плодное яйцо (овулярная инфекция) или в слизистую оболочку матки (параовулярная инфекция). При овулярной инфекции проникание микробов в живые ворсинки плодного яйца и отсюда в стенки матки — явление не частое и не играющее существенной роли. Параовулярная инфекция наоборот, осложняет аборт. Проникая в лимфатические пути матки, в околоматочную клетчатку и брюшину. Понятно, что при параовулярной инфекции исход будет хуже, чем при овулярной. Наиболее сомнительным будет предсказание при осложненном аборте, когда инфекция переходит за пределы матки (параметрит, перитонит.)

Смертность при осложненном инфицированном аборте достигает 47,5% . Не только локализация, но и характер инфекции имеют большое влияние на исход инфицированного аборта.

Различают три метода лечения лихорадочного аборта:

  1. Активный. Производится искусственное удаление плодного яйца или оставшихся кусочков, как только возникает подозрение на инфекцию.
  2. Консервативный. При нем назначают средства, возбуждающие сокращения матки, а изгнание кусочков плодного яйца предоставляется этим сокращениям.
  3. Выжидательный (экспектативный). Вначале применяют консервативный метод. После затихания инфекции и наступления нормальной температуры переходят к активному ведению и удаляют содержимое матки.

До последнего времени активный метод был наиболее распространенным. Однако, разработка данных, собранных 20 германскими клиниками (разработке подверглись 10000 лихорадочных абортов), показала, что в то время, как активный метод дает 4,5% смертности, выжидательный способ — всего лишь 1,4%. Строго консервативная терапия дает смертность еще более высокую, чем активное ведение. А именно 5,4%, что объясняется тем, что ее проводят также в самых тяжелых, безнадежных случаях. Поэтому сопоставляют только % смертности при активном методе (4,5%) с таким же при выжидательном (1,4%). Это приводит в настоящее время к убеждению о преимуществах экспектативного метода перед активным. В случае инфицированного аборта, который сопровождается значительным кровотечением, приходится прибегать к активному вмешательству еще до того, как спадет температура.

Встречаются значительные затруднения при распознавании, с какой именно инфекцией имеешь дело с овулярной или параовулярной. Поэтому когда идет речь об осложненном или неосложненном инфицированном аборте, если нет сильного кровотечения‚ преимущество следует отдавать, выжидательному методу.

 Оставить ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Медикаментозный и вакуумный аборт

Scroll